来自 疾病 2019-11-22 05:13 的文章
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宫颈原位癌 你听说过吗?

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宫颈上皮内瘤样病变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变的统称。首先由Richart提出“CIN”的概念,其反映子宫颈癌发生发展的连续过程,即由宫颈非典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。根据细胞异常的程度及上皮累积范围将CIN分为三级,即CINⅠ,Ⅱ和Ⅲ级,分别相当子宫颈鳞状上皮轻、中、重度非典型增生和原位癌。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

宫颈原位癌在镜下,上皮层完全为癌细胞所取代,细胞大小、形状不一,呈圆形、卵圆形、梭形,偶见巨核、多核,排列紊乱,层次不清,极向消失。原位癌累及腺体并不一定发展为浸润癌。

CIN处理策略

1筛查的必要性

临床上宫颈上皮内瘤样病变CIN的治疗决策常常让医患双方举棋不定,其治疗原则首先依据CIN诊断级别,参照HPV检测结果制定诊治方案。其次要对患者年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别,以及症状、随诊和技术条件、患者意愿等综合考虑,作到治疗个体化。低级别瘤变反映了急性HPV感染,有很高的比率可自然消退到组织学正常状态,所以目前的推荐是观察而不是治疗。CINⅡ的临床处理还有争议,因为准确诊断和理想的处理方案都尚存挑战。CINⅡ的诊断存在高度的观察者间变异。另外,CINⅡ的预后似乎反映了低级别和高级别病变共同混合作用的结果,而不是一种特殊的中间型病变。考虑到CINⅡ这一分类的局限性,ASCCP和美国病理学家协会将CINⅡ分为2个类型:低级别鳞状上皮内病变和HSIL。在一组未经治疗的CINⅢ患者队列中,30年浸润癌累计发生率为30.1%,这一点证明CINⅢ有进展为癌的明确风险。

宫颈原位癌的患者症状的有无不能说明问题,因为症状缺乏特异性。要早期诊断,在无症状、体征的时候或者不明显的时候去确诊早期病例,就必须通过细胞学的筛查。

在评估合适的筛查间隔时,考虑疾病的进展时间是很重要的。大多数HPV相关的宫颈肿瘤进展缓慢。CINⅢ进展到癌的明确时间还不明确,但是从筛查发现CINⅢ的年龄和癌发生的年龄之间的差异达到10年,提示癌前状态的持续时间比较长。这一点支持采用较低频的筛查策略。

国外对此已有明确的指南,我国尚未能做到这一点,但是,至少在医生当中应该引起重视,加强对医护人员的宣教。至少我们应该动员那些因有症状而来就诊的妇女,常规进行一个筛查试验,通过这种方式来捕捉一些早期病例。

CINⅠ的处理

2、阴道镜检查对原位癌的重要性

CINⅠ是基底细胞的损害,异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3。近年临床研究表明,CINⅠ在2年内进展为CINⅢ及以上病变的几率不足9%。2006年9月,美国阴道镜和宫颈病理学会(AmericanSocietyforColposcopeandCervicalPathology,ASCCP)会议对CIN的诊断和治疗进行了较多修改,放宽了CINⅠ随访观察范围。有学者认为对宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞和低度鳞状上皮内病变(ASC-US/LSIL)的患者,无论阴道镜检查是否满意,被推荐的治疗方案是定期严密随访。

阴道镜检查对原位癌的重要性已有较多的资料表明,宫颈癌是感染性疾病,人类乳头状瘤病毒(human papilomavirus,HPV)是最为重要的感染因素。

随访对CINⅠ患者的随访建议有3种:①第12个月行高危HPV检测和阴道镜检查,如阴性每年行细胞学检查,如HPV持续阳性或存在ASC-US/LSIL应行阴道镜检查,根据阴道镜结果进行相应治疗;②第6和第12个月细胞学随访,2次阴性每年筛查,如阳性行阴道镜检查及治疗;③每6个月复查HPV,如连续2次阴性转入常规细胞学检查,如连续2次阳性,行阴道镜检查及治疗。

而HPV感染具有多中心的特点,可能侵犯所有泌尿生殖隔来源的黏膜。阴道镜检查是极为重要的一个环节,既能够在阴道镜指引下,有的放矢地对宫颈病变进行多点活检,又能观察外阴、阴道变化,为处理提供依据。

治疗超过60%的CINⅠ患者的病变在2年内可自然消退,如病情持续存在或进展,应予以治疗。治疗包括破坏治疗和切除性治疗。

既往对宫颈原位癌的处理多主张行全宫切除术,但阴道的处理不同于一般良性病变的子宫切除,希望通过多切除一点阴道上段,以便去除可能存在的原位癌病灶。

①破坏治疗主要用于阴道镜检查满意的CINⅠ患者,治疗方法有冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗。但由于无法取组织送病理检查,存在着一定的风险,有可能漏诊宫颈早期浸润癌,因此治疗前必须严格评估。

然而,随着宫颈癌发病年龄趋于年轻化,有些患者有可能在未完成生育之前就发现宫颈原位癌;或者考虑到全宫切除这种被认为是比较彻底的治疗手段,即使是治愈也会影响到患者的心态,目前处理上倾向于保守。

②切除性治疗对病变延伸到宫颈管内;CINⅠ伴高危型HPV感染;复发性或持续性CINⅠ患者应选择切除性治疗,即宫颈环形电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedurecone,LEEP)或冷刀锥切术(coldknifeconization,CKC),其中约10%的锥切标本显示为CINⅡ/Ⅲ。LEEP是由Cartier首创的一种新型电切疗法,因操作简便、并发症少且可在门诊进行而被认为是目前诊治CIN较为合适的方法。但有时可能切除标本不完整或切缘破坏而影响病理观察,将LEEP刀的环状切头改为针状切头能获取更好的组织标本且不增加并发症。CINⅠ患者选择全子宫切除是不恰当的。

不管是采用何种措施,术后的随访都很重要。宫颈细胞学检查为极其重要的步骤,必要时,阴道镜检查。全宫切除后,宫颈原位癌依然有一定的复发率,究其原因,最主要的原因为术前未能完全明确病变的范围;其次是对切缘的判断不够准确。尽可能多地进行切片,真正明确是否为原位癌,尤其应注意与宫颈早期浸润癌的区别。

CINⅡ的处理

久久健康网提示:近年来,国内外宫颈癌的发病率均有逐年增加的趋势,并且发病年龄有年轻化的倾向。国外发现的病例多为早期,而国内晚期病变居多。认识宫颈原位癌,早发现早治疗。

证据表明约40%未经治疗的CINⅡ在2年内可以自然消退,但与其他HR-HPV感染所致CINⅡ相比,HPV16感染所致的CINⅡ不太可能自然消退。因此一旦确诊应及时治疗。

①阴道镜检查满意的患者可采用宫颈诊断性病变切除术或病变表面破坏术,两种治疗效果无明显差异。破坏性治疗创伤更小,对生育无影响,更适合阴道镜检查满意的患者,特别是未生育者。对于大病灶CINⅡ,即使阴道镜检查满意,最好采取切除性手术,以防遗漏早期浸润癌。

②阴道镜检查不满意的患者应首选宫颈诊断性锥切进一步行组织学评价。切除治疗前先行宫颈管搔刮或纤维宫腔镜检查宫颈管内情况,以避免盲切遗留病灶。宫颈锥切的方法包括冷刀、激光、LEEP等,锥形切除术尤其适用于年轻希望保留生育功能的患者。

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